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Maîtriser votre sinistralité

Optimiser la détection des fraudes, et mettre en place des filtres et autres contrôles tarifaires.

cubes colorés formant des formes géométriques

La sinistralité, source de surcoûts

La gestion des sinistres représente un enjeu critique pour les assureurs. En effet, il apparaît que la plupart des erreurs proviennent des professionnels de santé et de prévoyance eux-mêmes, et non des assurés.

Le montant annuel de la fraude est évalué à 287 millions d’euros, soit une fourchette se situant entre 3 et 7 % des dépenses des assureurs.

Source : CNAM.

Par négligence ou par tentative avérée de fraude, certains professionnels appliquent parfois des tarifs disproportionnés par rapport aux tendances du marché, pouvant entraîner des surcoûts de remboursement non négligeables pour les assureurs.

photo du président de cegedim insurance solutions
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statistiques pour contrôler les coûts

Des outils de contrôle pour optimiser les coûts

En conséquence, les assureurs ont besoin d’outils performants pour les accompagner dans le contrôle des fraudes et l’application de filtres tarifaires.

Parmi les principaux avantages escomptés :

  • Éviter des dépenses non justifiées en limitant les excès tarifaires, et réduire le reste à charge des adhérents.
  • Éviter la pratique de prix abusifs strictement liés aux garanties des assurés.
  • Traiter les fraudes tel qu'énoncé par la directive Solvabilité 2.
  • La réponse de Cegedim Insurance Solutions
    Afin d’aider ses clients à maîtriser leur sinistralité, Cegedim Insurance Solutions met à leur disposition ses solutions innovantes de lutte contre les fraudes, de filtres et de contrôle tarifaire.
    Le filtre tarifaire

    Avec le filtre tarifaire, Cegedim Insurance Solutions permet aux assureurs de mieux contrôler les prix pratiqués, notamment dans le domaine de l’optique, et de les comparer au prix moyen habituel appliqué à telle spécificité produit demandée, au sein d’une zone géographique précise, etc.
    L‘opticien peut alors ajuster son tarif selon la grille tarifaire. Le reste à charge de l'adhérent est réduit et le coût technique pour l'assureur diminue également.

    Filtres et contrôles tarifaires
    La lutte contre la fraude

    À travers ses dispositifs de lutte contre la fraude a priori et a posteriori, Cegedim Insurance Solutions aide ses clients à renforcer le contrôle des praticiens et, par conséquent, à diminuer le risque de fraude. En cas de comportement atypique relevé, l’assureur a ainsi la possibilité de refuser la prise en charge poussant alors le praticien à revoir ses tarifs.
    Ces outils permettent également d’apprécier au plus juste les garanties pratiquées et, de ce fait, à améliorer la maîtrise de la sinistralité. L’analyse des prises en charge va en effet permettre de constater certaines anomalies et d’observer l’impact d’une potentielle modification apportée à la garantie appliquée.
    En ce sens, Cegedim Insurance Solutions accompagne les assureurs dans la construction de leurs offres en leur permettant de proposer le bon niveau de garantie.

    Lutte contre la fraude
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