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Lutte contre la fraude

Appuyez-vous sur les nouvelles technologies de lutte contre la fraude à l’assurance santé pour rationaliser vos dépenses et optimiser votre ratio combiné.

Lutter contre la fraude grâce à la sécurité de notre offre
Détecter les fraudes en amont pour sécuriser la chaîne de processus

La maîtrise de la sinistralité et l’amélioration du rapport sinistre / prime recouvrent des enjeux de compétitivité majeurs. Si l’ensemble des segments de soins sont  concernés, la détection de la fraude optique se démarque plus particulièrement. La lutte contre la fraude intervient de manière la plus efficace en la positionnant en décelant amont du paiement. Cela implique de la mettre en œuvre sur plusieurs processus : le conventionnement des professionnels de santé, le traitement des demandes de prise en charge.

L'analyse du big data chez Cegedim Insurance Solutions
Les atouts du Big Data dans la lutte contre la fraude

Pour s’avérer efficace, la lutte contre la fraude implique de pouvoir collecter, traiter et analyser de façon quasi instantanée un très grand nombre de données pertinentes. C’est pourquoi, en intégrant les technologies Big Data (CTA page “Renforcer votre capacité d’innovation”) à votre système de détection des fraudes, vous garantissez la rapidité et la fiabilité des résultats obtenus. Autre atout : la possibilité de croiser une multitude de sources complémentaires pour identifier de nouveaux schémas de fraude grâce à la combinaison de jeux de données patients, clients, assurés mais aussi open data.

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Notre partenaire pour la detection de la fraude

Face à l’évolution des comportements de fraude, Cegedim Insurance Solutions, a intégré Shift Claims Fraud Detection , une solution déjà adoptée par des acteurs majeurs de l’assurance de personne en France, qui permet d’identifier les risques et de détecter la fraude, les abus et paiement à tort grâce à l’IA, avec un taux de pertinence maximal.

Livre blanc - les données de santé, levier d'innovation dans la lutte conrtre la fraude et la prévention
Les données de santé, levier d’innovation dans la lutte contre la fraude et la prévention
Pourquoi lutter contre la fraude

Pour limiter la fausse facturation.

Pour dissuader les professionnels de santé d’optimiser les garanties.

Pour détecter des ententes entre professionnels de santé et assurés.

Pour alerter en cas d’anomalies dans l'ingénierie des garanties.

Les bénéfices de la lutte contre la fraude
Maîtrise des dépenses
Éviter des dépenses non justifiées.
Sécurisation des garanties
Améliorer le paramétrage des garanties et supprimer les failles des garanties pour éviter leur usage abusif.
Réponse au risque opérationnel
Mesure destinée à traiter la fraude tel qu'énoncé par la directive Solvabilité 2.
La fraude en chiffres

La fraude représente 3 % à 7 % des dépenses.

Dans 75% des cas , la fraude détectée a pour origine un professionnel ou un établissement de santé.

+280 millions d’euros de fraude à l’assurance santé.

Livre blanc - Lutte contre la fraude
Lutte contre la fraude

Voir aussi

Exemples d’interventions

À travers une dizaine de cas pratiques, découvrez la diversité et la puissance d’intervention de Cegedim Insurance solutions.

Nos cas clients

Gestion externalisée du tiers payant

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