Dans un contexte où l’amélioration du rapport sinistre/prime est un enjeu majeur, la lutte contre la fraude est un levier clé, sans doute sous-estimé et encore peu exploré.

Convaincu du potentiel de la lutte contre la fraude, Cegedim Insurance Solutions a constitué une équipe dédiée, et lancé un programme de travail dans cette optique.

D'ou provient la fraude ?

Nombreux univers de data
 

 

 

 

Dans 64% des cas, la fraude détectée a pour origine un professionnel ou un établissement de santé. La fraude des assurés représente quant à elle moins d’un tiers des prestations frauduleuses.

L'optique, un segment qui se démarque


Mode d’organisation agile, en mode laboratoire
 
 
 
  • Les propriétés du segment optique en font un cœur de cible pour la détection de la fraude.
     
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  • Par extension, le segment de l’audioprothèse est aussi largement concerné.
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Qu'est-ce que la lutte contre la fraude ?

La lutte contre la fraude peut amener à détecter :

De la fausse facturation


 

De l'optimisation de garanties


 

Des connivences entre professionnels
de santé et assurés


 

Des anomalies dans l'ingénierie des garanties

L'offre Cegedim Insurance Solutions s'appuie sur :

 

 

Une équipe Big Data

 

Une base de données de plusieurs millions de bénéficiaires

 

Divers éléments issus de l'open data

Quels sont les leviers Cegedim Insurance solutions de traitement anti-fraude ?

Ce service est proposé prioritairement en complément de l'offre de Tiers Payant iSanté, mais il peut être greffé à n'importe quel portail de prise en charge optique.
 

    AVANT PAIEMENT
    A priori

    Eviter la fraude plutôt que récupérer des indus

    •  Conventionnement des professionnels de santé : renforcement des contrôles lors du conventionnement initial, enquêtes visant à déconventionner les professionnels de santé indélicats
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    • Portail de demande de prise en charge : contrôles aléatoires sur professionnels de santé profilés, détection de l’optimisation de garantie, contrôle métier fraude
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APRES PAIEMENT
A posteriori

Analyse des pratiques des professionnels de santé avec pour objectif de :

  • Concevoir des règles de contrôle à priori
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  • Profiler les professionnels de santé les plus indélicats
    •  
  • Détecter les associations et connivences entre professionnels de santé


Les bénéfices cles

Maîtrise des dépenses
Eviter des dépenses non justifiées

Sécurisation des garanties
Améliorer le paramétrage des garanties, supprimer les failles des garanties pour éviter leur usage abusif

Réponse au risque
opérationnel (Solvabilité 2)
Mesure destinée à traiter la fraude tel qu'énoncé par la directive Solva 2

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