Dans un contexte où l’amélioration du rapport sinistre/prime est un enjeu majeur, la lutte contre la fraude est un levier clé, sans doute sous-estimé, et encore peu exploré.
Convaincu du potentiel de la lutte contre la fraude, Cegedim Insurance Solutions a constitué une équipe dédiée, et lancé un programme de travail dans cette optique.

D'ou provient la fraude ?

Nombreux univers de data
 

 

 

 

Dans 64% des cas, la fraude détectée a pour origine un professionnel ou un établissement de santé. La fraude des assurés représente quant à elle moins d’un tiers des prestations frauduleuses.

L'optique : un segment qui se démarque


Mode d’organisation agile, en mode laboratoire
 
 
 
  • Les propriétés du segment optique en font un cœur de cible pour la détection de la fraude.
     
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  • Par extension, le segment de l’audioprothèse est aussi largement concerné.
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Qu'est-ce que la lutte contre la fraude

La lutte contre la fraude peut amener à détecter :

De la fausse facturation


 

De l'optimisation de garanties


 

Des connivences entre professionnels
de santé et assurés


 

Des anomalies dans l'ingénierie des garanties

L'offre Cegedim Insurance Solutions s'appuie sur :

 

 

Une équipe Big Data

 

Une base de données de plusieurs millions de bénéficiaires

 

Divers éléments issus de l'open data

QUELS SONT LES LEVIERS CEGEDIM INSURANCE SOLUTIONS DE TRAITEMENT ANTI-FRAUDE ?

Ce service est proposé prioritairement en complément de l'offre de Tiers Payant iSanté, mais il peut être greffé à n'importe 
quel portail de prise en charge optique.
 

    AVANT PAIEMENT (à priori) : Eviter la fraude plutôt que récupérer des indus :


     

    •  Conventionnement des professionnels de santé : renforcement des contrôles lors du conventionnement initial, enquêtes visant à déconventionner les professionnels de santé indélicats
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    • Portail de demande de prise en charge : contrôles aléatoires sur professionnels de santé profilés, détection de l’optimisation de garantie, contrôle métier fraude
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APRES PAIEMENT (à posteriori) : Analyse des pratiques des professionnels de santé avec pour objectif de :

  • Concevoir des règles de contrôle à priori
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  • Profiler les professionnels de santé les plus indélicats
    •  
  • Détecter les associations et connivences entre professionnels de santé

Les bénéfices cles

Maîtrise des dépenses :
Eviter des dépenses non justifiées

Sécurisation des garanties :
Améliorer le paramétrage des garanties, supprimer les failles des garanties pour éviter leur usage abusif

Réponse au risque
opérationnel (Solvabilité 2) :

Mesure destinée à traiter la fraude tel qu'énoncé par la directive Solva 2

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