LA DéMATéRIALISATION DE LA PART COMPLéMENTAIRE,
UN ENJEU PRIMORDIAL

Le projet ROC (Remboursements des Organismes Complémentaires) est promu par 2 organismes d’état :
la Direction générale de l’offre de soins et la Direction générale des finances publiques.
Remboursement des organismes complémentaires
 
Le projet concerne dans un premier temps l’hospitalisation public et les établissements privés à but non lucratif (PNL).
L’objectif visé est de connaitre au plus tôt le reste à charge de l’assuré et de ne pas le laisser quitter l’établissement sans avoir réglé sa part.

 
Le projet ROC doit aussi supprimer la facturation papier qui représente un coût de gestion important.
Pour cela, la dématérialisation des processus de prise en charge et de facturation de la part complémentaire est un impératif. Sont concernés les organismes d’assurance complémentaire, les comptables publics, et les établissements de santé publics (EPS) et privés (PNL).

50% du reste à charge
des patients non recouvert

947 établissements
publics concernés

FLUIDIFIER LES éCHANGES DE DONNÉES santé

Projet ROC, 2 phases de déploiement
 


Ce projet vise ainsi à fluidifier, améliorer et sécuriser la facturation et les processus d’entrée et sortie des patients des établissements de santé, pour les soins de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).  Cegedim Insurance Solutions propose d’ores et déjà la mise en place de cette première phase aux établissements de santé, la seconde phase devant être déployée courant 2017.

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COMMENT SE DEROULE L’éCHANGE DE FLUX

Dans la phase transitoire, la facturation entre l'établissement et l'organisme complémentaire prend la forme d'un échange de flux.

L’établissement envoie une facture dématérialisée à l’AMC S’il s’agit d’un établissement public, il envoie aussi un titre de recette au comptable public.

Projet ROC, l’échange de flux - aller  
L’organisme d’assurance maladie complémentaire réalise un retour vers l’établissement. S’il s’agit d’un hôpital public, un deuxième retour est généré à destination du comptable public qui viendra alimenter l’application Hélios qui permet d’effectuer le lettrage (dans ce cadre, l’AMC ne paie pas l’établissement mais le comptable public).

Projet ROC, l’échange de flux - retour  
Le projet ROC dans sa phase cible porte sur la connaissance de la prise en charge du séjour par la complémentaire santé. La volonté est de connaitre, le plus tôt possible, l’éventuel reste à charge du patient. Ainsi, un ensemble de web services, dès l’admission du patient jusqu’à sa sortie, permettent de valider ses droits et de calculer le reste à charge selon les garanties du bénéficiaire.

Bénéfices clés

Pour les assurés

  • Amélioration du service rendu (meilleure information des patients sur leur reste à charge)

Pour les organismes AMC

  • Réduction des rejets et des litiges
  • Gains de productivité

Pour les établissements de santé

  • Contrôle des droits du patient en temps réel
  • Garantie du paiement de la prestation par les organismes complémentaires
  • Une amélioration du recouvrement de la part «Assuré» des séjours
  • Réduction des rejets

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